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Formulaire de première visite

Lors d'une première visite, il est important de remplir un formulaire nous donnant tous les renseignements pertinents sur votre état de santé. Pour accélérer le service, nous vous invitons à le remplir et l'envoyer en ligne ou l'imprimer et l'apporter lors de votre première visite. Soyez assuré de notre entière confidentialité.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou courriel 48 heures ouvrables à l'avance.

                 

Renseignements personnels

(les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Nom :*
Prénom :*
Sexe :* M   Age :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :*
Téléphone travail : Poste : 
Courriel :*
Date de naissance :       Année : 
Nº d'assurance maladie :
Expiration : Année : 
Si enfant, nom du parent/tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Raison de votre visite :

Histoire médicale

Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? :
Si oui, veuillez fournir son nom . :
Téléphone de votre médecin :
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :
Êtes-vous enceinte ?
Prenez-vous un contraceptif hormonal ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?
Fièvre rhumatismale ?
Saignements prolongés ?
Anémie ?
Tension artérielle ?
Rhumes fréquents ou sinusite ?
Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?
Troubles digestifs ?
Problèmes d'estomac, troubles digestifs ?
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)
Troubles de rein?
Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?
Diabète?
Troubles thyroïdiens ?
Maladies de la peau?
Problèmes oculaires ?
Arthrite?
Épilepsie?
Troubles nerveux ?
Maux de tête fréquents?
Étourdissements, évanouissements ?
Maux d'oreilles?
Rhume des foins ?
Asthme?
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
Avez-vous été testé séropositif (SIDA) ?
Avez-vous des prothèses articulaires ?
Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :
Aliments
Pénicilline
Aspirine
Iode
Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
Autres antibiotiques:

Précisez:
Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand?
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?
Commentaires

Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste : 0-6 mois  6-12 mois  + de 12 mois
Traitements reçus
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
Démonstration d'hygiène buccale ?
Traitement des gencives ?
Traitement d'orthodontie (broches) ?
Traitement de canal ?
Obturations (réparations) ?
Couronne(s) ou pont(s) ?
Prothèses complètes ou partielles ?
Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
Implants dentaires ?
Radiographies dentaires ?
Autres ?

Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci dessus au meilleur de ma connaissance.  Je m'engage par la présence à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

 

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire.
Nous serons heureux de vous recevoir lors de votre rendez-vous.